《多系统韧性——变化中的适应与转型》之三：通过公共卫生措施提升社区韧性
《多系统韧性——变化中的适应与转型》之三：
通过公共卫生措施提升社区韧性
不同维度和时间尺度的韧性规划和建设是社区有效应对气候变化与其他风险最强有力的工具。公共卫生是保护和改善人们及其社区健康的科学，本章以加拿大的原住民社区为案例，探讨韧性在公共卫生中的作用，以及如何通过个人、社区和系统资产来提升韧性；同时，回顾多系统方法，阐述社区的公共卫生干预行动如何通过韧性模型的应用来促进初始、初级、二级和三级预防，识别和培养韧性的本地方法，回应公共卫生中不同的情景和文化需求。
通过公共卫生措施提升原住民社区韧性
Christopher Mushquash, Elaine Toombs, Kristy Kowatch, Jessie Lund, Lauren Dalicandro, and Kara Boles, ‘Promoting Resilience Within Public Health Approaches for Indigenous Communities’, in Michael Ungar (ed.), Multisystemic Resilience: Adaptation and Transformation in Contexts of Change (New York, 2021; online edn, Oxford Academic, 18 Mar. 2021), https://doi.org/10.1093/oso/9780190095888.003.0002.
1.导言
公共卫生的主要举措植根于社区健康的研究、预防和促进工作。这些举措通常涉及四个领域：健康的社会决定因素、健康行为、健康社区和人口健康评估。这些公共卫生预防和干预措施可作为在个人、社区和系统层面构建韧性的一种手段。在公共卫生领域，韧性被认为是社区“在变化、不确定性或逆境中忍受、适应和产生新的思维和运作方式”的能力（Seaman, McNeice, Yates, & McLean, 2014, p.23）。公共卫生部门的韧性不是将韧性理论化为个人或集体的特质，而是将其概念化为一个相互关联的过程，涉及许多有助于在逆境中取得成功的系统投入。世界各地的公共卫生机构，如加拿大公共卫生署（2014），都强调研究韧性的必要性，将其作为多个不同领域的保护因素，包括心理健康成果、健康安全以及应急准备和响应。公共卫生中的韧性不仅仅是为了在人口面临可预见的挑战（如糖尿病高发）时减少负面结果。对韧性的关注使系统的发展在理想情况下能够抵御多种压力因素（图 4.1），包括不可预测的来源，如自然灾害。
本章将讨论韧性在公共卫生中的作用，以及如何通过个人、社区和系统资产来识别和提升韧性。特别是，本章将回顾多系统方法，以描述社区公共卫生干预如何利用当代韧性模型来促进初始、初级、二级和三级预防。还将介绍识别和培养韧性的本土方法，这些方法体现了公共卫生中不同的情景和文化需求。
2.公共健康通过不同层次的照护提升社区韧性
鉴于公共卫生部门的目标是通过初级、二级和三级照护过程来促进更广泛的健康和福祉，增强韧性的努力可为各级照护提供参考。各社区根据具体情况采用不同的方法来提高韧性；但是，各社区可能会以类似的方式确定韧性的广泛存在。社区韧性所需的九种核心适应能力包括：地方性知识、社区网络和关系、沟通、健康、治理和领导力、资源、经济投资、准备和精神面貌（mental outlook）（Patel, Rogers, Amlôt, & Rubin, 2017）。社区韧性所需的每种核心适应特质中都存在次级能力（见表 4.1）。这些能力可以单独或共同创造社区的韧性。
个人因素有助于提高韧性，使个人以更高的适应能力经受挑战（Hu, Zhang, & Wang, 2015）。例如，较高水平的执行功能、外向性、灵性、智力和认知能力以及自我认同已被证明是一种保护性品质，可提高个人层面的韧性。虽然其中一些品质（即认知能力和个性特征）可能与遗传有关，但还有一些品质是在童年早期的经历中形成的，例如通过与主要照料者建立安全的关系。Schore（2014）证明了早期安全依恋对培养整个生命周期的自我调节能力非常必要，而自我调节能力是韧性的基础（Luthar & Eisenberg, 2017）。虽然这些特质是个人韧性的重要特征，但要在人群中培养或凸显韧性，社区层面的资源仍然是必不可少的。
2.2社区资产
Ungar（2013）认为，韧性可以更好地理解为“个人获得维持其福祉的心理、社会、文化和物质资源的能力，以及个人和集体协商以具有文化意义的方式提供这些资源的能力”（第14页）。根据美国卫生与公众服务部（2009）的定义，一个具有韧性的社区中，居民了解必要的资源（如食物、水、医院、住所），并能在日常和紧急情况下获得这些资源。然而，韧性的定义会因人群而异。例如，加拿大的原住民社区在公共卫生系统和韧性方面有着独特的历史。长期以来的同化政策和做法（如保留地制度、寄宿学校制度等）已经并将持续影响许多原住民社区服务的发展、供给和使用。即使在加拿大的原住民社区，个人对这些同化政策及其对医疗系统的影响也有不同的体验（Health Canada, 2015）。对更大的社会和政治影响的研究表明，在公共卫生模式中评估或解决社区韧性问题时，社区可能有不同的优先事项。社区内的保护性因素可减轻逆境的负面影响，不同社区面临的逆境风险也各不相同。因此，“一刀切”的方法在其有效性方面是局限的。
促进社区韧性的因素有很多，包括社会凝聚力、教育、政策和文化习俗。促进社区韧性的因素是相互关联的，而且往往是相互依存的，单靠一个因素不足以让社区做好应对特定灾害的准备（Toombs, Kowatch, & Mushquash, 2016）。相反，一个具有韧性的社区通常会在遭遇逆境之前或之后表现出社区凝聚力、规范和秩序、良好的社会政策和公平性，以及文化和公民参与机会。为了体现这种韧性，必须在社区内做出努力。在加拿大，“健康婴儿和儿童”等公共卫生倡议和计划旨在培养新生儿及其家庭的韧性（安大略省儿童、社区和社会服务部，2019）。此类计划可以通过鼓励父母用心养育子女，或在需要时将父母与社区资源联系起来，从而改善早期环境条件。具有韧性的婴儿长大后会成为具有韧性的儿童，而这些儿童则会成长为具有韧性的成年人，最终组成一个具有韧性的社区。这些计划的策略旨在加强儿童与韧性相关的特质（如口头表达需求的能力、发展积极的人际联系等），同时还培养儿童所处环境的特点，以支持儿童的最佳社会心理发展（即积极的家庭关系、支持性的养育行为和亲社会的教育环境）。这些计划展示了公共卫生倡议如何将韧性概念化为一个多方面的过程，需要个人、社区及其自然或人造环境之间的和谐互动。
更广泛地说，许多公共卫生工作都有助于提高社区的韧性。以社区为基础的组织和政府机构通过测量基数来识别风险。这不仅有助于提高组织识别风险的能力，还有助于衡量这种风险在更广泛的组织系统中的影响。这可以促进更有效的决策过程，并为以前的健康问题提供新的解决方案。例如，可以实施就业援助计划、应急规划等广泛的社会举措，以降低个人面临的初始风险，同时防止进一步的伤害再次发生。提供此类服务不仅是为了预防，也是为了做好应对困难的充分准备（Frieden，2014）。社区韧性水平的高低取决于社区面对逆境时的适应能力和充分发挥功能的能力。例如，原住民社区内部和/或之间经历的逆境可能各不相同，从而影响社区应对持续压力的方式。历史上原住民儿童就读寄宿学校的比例较高，这可能会影响社区应对逆境的能力（加拿大真相与和解委员会 [TRCC]，2015）。人们注意到，就读寄宿学校会对就读者及其后代的健康和福祉产生负面的代际影响（Hackett、Feeny和Tompa，2016）。法律规定原住民儿童必须就读寄宿学校，许多儿童在未经家人同意的情况下被带离社区，并被禁止参加文化或传统活动。在这些机构中，持续和频繁的身体、情感和性虐待伤害了许多儿童，破坏了整体的社会心理健康。这些经历对原住民个人、家庭和社区几代人的影响可能会损害社区对当前危机的持续应对（Health Canada，2015）。
不同的历史背景会影响社区内为充分解决任何健康问题所需的资源水平。据报告，自治、更多地参与土地主张（land claims），以及更多资源（包括卫生、治安和文化）的原住民社区自杀率较低（Chandler & Lalonde，1998）。文化的连续性，如强烈认同某种文化或参与文化活动，也被认为能促进韧性（Toombs等，2016）。例如，在许多成员都经历过虐待的社区，可能需要更多资源来解决由此产生的心理健康问题，特别是当后代经历了更大程度的困境时（Health Canada, 2015）。Boksa, Joober, and Kirmayer（2015）就心理健康专业人员在原住民社区历史背景下实施支持健康的措施提出了一些建议，这些策略包括认识到历史创伤的长期影响、了解社区当前面临的挑战、融入原住民的健康概念以及持续支持可持续的项目资金（Boksa等，2015 ）。当一群人有能力识别并将资源导向社区内最需要的领域时，他们就会取得更大的成功。
2.3系统资产
在一个系统中，有一些特定的资产可以协同发挥作用，促进韧性。例如，Sherrieb、Norris 和 Galea（2010）概述了最常见的影响社区韧性的四个因素，即经济发展、社区能力、信息通信以及社会资本。在这些因素中，经济发展和社会资本被认为对社区韧性的影响最大（Sherrieb 等，2010）。经济发展包括社区资源的可用性、分配与多样性。更多样化、平均分配的资源使社区内有更多的机会，这可以为社区培育韧性。经济发展可以为社区带来获得社会资本的机会，社会资本被定义为个人投资、获取和使用社会网络中的资源以获得回报的过程，可被视为公共卫生韧性的系统性资产。社会资本促进社区成员之间的人际关系，并在社区内带来信任、共同规范、共同价值观、合作和互惠（Aldrich & Meyer, 2014）。这些因素在社区系统中协同作用，促进该系统适应逆境的能力。
公共卫生实践中的韧性促进政策也能培养系统韧性。社区的韧性可以通过政策制定来影响。政策制定也被称为初始预防（primordial prevention），其中包含影响社会和经济健康的过程，同时也通过建筑规范、工程标准、土地使用规划和环境威胁评估来促进物理韧性。政策的制定以及如何在社区内实施政策也会影响逆境对更广泛社区以及社区成员个人的影响。
衡量社区在备灾方面的需求可以为应对不利事件提供重要的缓冲（buffer）。然而，不同人群的可用资源各不相同，并非每个社区都能享受到备灾所需的充足资源。因此，利用跨学科研究的成果对于社区的整体韧性建设非常重要。通过纳入不同学科的观点来创建共同的研究议程，可能会产生更有用的跨学科成果。这样的伙伴关系可以扩展到更广泛的社区，并将国际韧性概念纳入更大的公共卫生部门。鉴于成功参与公共卫生部门的研究可能需要大量资源，未来有关韧性的研究设计必须能满足多个领域的需求。跨学科研究可能尤为复杂，因为许多研究人员倾向于在其专业领域的特定研究孤岛内开展工作，因此可能需要进行学科内的能力建设。此外，在传播研究成果时，"翻译"成果而不使用特定学科的术语，也可以提高各部门对成果的转化理解。
3.韧性是多系统的
公共卫生方法表明，有多个干预点可以针对任何出现的问题进行干预（见图 4.2）。这些干预领域可以概括为初始预防、初级预防、二级预防和三级预防。这些概念将在原住民背景下加以阐述，并提供相关实例。
3.1初始预防
初始预防(primordial prevention)工作是指针对影响社区或个人健康的社会和经济政策的计划（Snair, Nicholson, & Giammaria, 2017）。综合知识模式强调相互尊重和优先考虑各种原住民和非原住民健康观念。最有效的公共卫生干预是以互补、尊重和互利的方式将两种知识体系结合在一起的措施，对传统习俗和知识的整合与获取可影响原住民健康系统的韧性。
社区系统可通过将传统知识守护者和心灵顾问纳入医疗保健中心，推进文化适宜性照护（culturally appropriate care）。事实证明，这种做法可以提高原住民医疗保健用户的韧性，并为其带来整体的有益结果。文化适宜性照护强调结合心理、身体、精神和情感健康的整体方法（Health Canada, 2015）。此外，在同一物理空间提供和获取这些资源，强调了原住民知识和非原住民医疗实践的互补性（Maar等，2009）。尽管对医疗保健用户有益，但实施这些最佳实践可能具有挑战性，因为发展和维持这样一个医疗系统所需的资源受到社区成员能力的影响，他们需要撰写资金申请书、获得服务资金以及雇用足够数量的合格员工来提供这些服务。
3.2初级预防
公共卫生方法中的下一级干预措施是初级预防（primary prevention），包括以人口为基础的干预措施，旨在解决与不良后果相关的风险因素的根本原因。在原住民居民中，培养积极的文化认同感和联系可作为保护因素。例如，Chandler、Lalonde、Sokol 和 Hallett（2003）发现，文化连续性是加拿大不列颠哥伦比亚省原住民儿童的保护因素。当原住民社区保留了对政府、教育、警察和消防、医疗服务以及文化设施和土地所有权的控制时，文化连续性就被认为是存在的。那些居住在最高文化连续性指标数量的社区青年，他们企图自杀的可能性低于住在获得较少服务的社区青年（Chandler等，2003）。虽然还需要在其他地区进行类似的研究，以说明这些发现如何在其他原住民民族应用，但这项研究加强了人们长期以来的观点，即如果以符合本土文化的方式提供服务，由原住民指导的服务将有利于社区的整体福祉。
3.3二级预防和三级预防
二级和三级预防（secondary and tertiary prevention）工作旨在解决已经发生的不利结果。二级预防的重点是减少不良后果的影响（如检测和治疗疾病），或帮助恢复个人功能的计划。同时，三级预防是指减少不良后果的并发症或危害（如安全注射场所）以及防止再次发生（Baumann & Ylinen, 2017）。要使公共卫生系统具有应变能力，它需要在每个干预层面都拥有可用资源，以适当满足人群的需求。如果系统只专注于一个干预领域（如二级或三级预防），那么整个系统的韧性仍然有限。对安大略省北部三个偏远原住民社区的研究就证明了这一点（Minore, Boone, Katt, Kinch, & Birch, 2004）。当糖尿病患者到社区卫生诊所就诊时，他们会被转诊到专科医生那里（即三级预防），随后接受相对稳定的后续治疗（即二级预防）。相比之下，被确认为有自杀倾向的患者也会被转诊到专科医生那里（即三级预防），但他们往往没有得到持续的后续治疗就返回了自己的社区（即二级预防）。如果没有这种二级预防工作，医疗服务就会陷入危机应对模式，社区内的自杀倾向和心理健康问题就是一个例子，最终导致各级医疗服务的无效使用。缺乏发展更具韧性的医疗系统的能力，是由于注重短期的供资制度（funding systems）以及人员配置不足（staffing deficits）造成的。
3.4系统韧性的障碍
原住民社区获得财政和人力资源（来帮助社区成员）的能力受到多种因素的影响，包括社区成员的书面和口头读写能力。因此，社区内提供的教育以及方式，是影响原住民公共卫生系统韧性的一个因素。如果儿童和社区成员所接受的教育体现出对多种知识体系（即非原住民思想和知识）的尊重和考虑，儿童就能更好了解这些体系在哪些方面可以结合在一起产生益处。这种互补知识有助于儿童获得成功，这可能会影响他们日后的教育成就。如果教育系统不把原住民知识与非原住民知识同等对待，那么展示这种互补知识可能会受到惩罚。尽管如此，保留这种互补知识有助于开发社区资源，让申请人能够使用供资机构的语言，增加成功的可能性，同时提出不同系统如何相互受益的论点。
拥有一个尊重和重视原住民文化的教育体系也可能有助于提高原住民居民的入学率（Sutherland，2005）。在加拿大安大略省，原住民的受教育率较低，这体现在与非原住民安大略人相比，原住民居民完成高中学业或获得其他学位的人数较少。在一个Cree社区，学生们报告说，如果家庭成员上学，他们就更有可能上学（Sutherland，2005）。然而，儿童上学和学业成功的能力受到社区获得消费品（包括食品）水平的影响。如果儿童能获得更多的营养食品，他们就能更好地集中精力上课，并在学业上取得更大的成功。在北方社区，食物的运送依赖于空运，高昂的新鲜果蔬运输成本使人们无法获得营养食物。
如果社区有能力在夏季通过狩猎和捕鱼等传统方式获得足够的食物，就可能更广泛地参与学校教育和资源开发等活动。这些陆上活动的成功与否往往受该地区传统知识水平（如对动物行为模式的理解）的影响。因此，如果社区保留了有关狩猎习俗的口头传统，并且居住在与其传统土地相似的地区，那么可以推测个人和社区将会取得更积极的成果。这可能包括增加社会支持、戒除药物滥用、增加体育活动和减少压力。在社区生活并获取必要资源的水平也与个人福祉和精神健康息息相关（Health Canada，2015）。通过狩猎获取食物的能力还受到社区能否获得枪支和交通工具，以及相关的社会和政治力量影响。
韧性通常是一个过程，它能促进新知识和新实践的增长与发展。加拿大安大略省的克里族社区Opaskwayak 是一个关注食物对社区整体福祉影响的例子，该社区的花园全年为居民提供新鲜的农产品。值得注意的是，维持这样一个系统的能力有赖于懂得维护水培系统的人，以及清洁可靠的水源。这个例子说明基础设施建设和人员培养计划可以提升社区韧性，成为原住民社区的属性，同时影响个人的韧性。获得新鲜水果和蔬菜可以减少糖尿病等慢性疾病对健康的负面影响（Laychuck，2018），这反过来又能腾出资金用于初级预防计划等领域。
社区吸引和留住知识渊博的健康专家的能力也有助于增强其韧性。偏远地区的原住民社区通常只能获得有限的医疗保健专业人员，如护士和医生，他们只能提供短期服务。这些从业人员在农村工作时往往感到孤立无援，因此不太愿意担任这些职位。让长老和传统知识守护者参与进来，有助于弱化非原住民健康模式的影响，因为这些模式对某些居民来说是难以接近的。同时，整合健康模式，注重心理、身体、精神和情感健康之间的平衡，以适合原住民需求。
考虑城市原住民时，将公共卫生的韧性概念化为多系统往往更加复杂。在加拿大，大多数原住民生活在市中心，但他们只占加拿大总人口的不到 10%（Kelly-Scott，2016）。对于这些群体来说，获取和协调文化适宜的服务可能更加困难，因为城市原住民社区分布更广，而现有的大多数服务往往嵌入在非原住民医疗保健系统。综上所述，本节的示例表明加拿大原住民的健康，政治、教育、生态和交通系统受多系统的作用，继而对医疗系统产生直接或间接的影响。
4.韧性测量
上一节讨论了从公共卫生角度界定韧性的各个结构层面，如何以多系统的方式实施干预措施。为进一步指导预防行动和干预措施的决策，需要对韧性进行精确测量。公共卫生机构部署了公共卫生监测，持续系统地收集和分析与健康相关的数据，用于规划、实施和评估公共卫生实践。公共卫生监测中的测量工具可用于识别在宏观层面上如何对韧性进行概念化和测量。此外，对现有衡量标准的评估还能帮助我们深入了解在公共卫生监测和倡议中应扩展韧性的哪些方面。
例如，在加拿大公共卫生部门，韧性被视为一种支持积极心理健康结果的方法。最近，人们一直在努力支持积极心理健康结果的测量，因此，加拿大心理健康战略制定了积极心理健康监测指标框架（PMSIF）。积极心理健康监测指标框架是与积极健康结果相关的指标和测量方法框架和附属清单。PMSIF可用于为公共卫生计划和政策提供有关成果的信息，在该框架内，有五大积极心理健康成果（自评心理健康、幸福感、生活满意度、心理健康和社会福祉）以及 25 项个人、家庭、社区和社会层面的相关指标。个人层面的因素包括韧性、控制力、应对能力和暴力；家庭层面的因素包括健康状况、收入和养育方式；社区层面的因素与社区参与和社会网络有关；社会层面的因素包括不平等、政治参与和歧视经历。在个人层面，概念上纳入了韧性的衡量标准，但目前“正在开发中”，没有关于如何定义或测量韧性的信息。虽然公共卫生机构使用的个人积极心理健康结果可以作为测量韧性积极适应方面的一种方法，但这种狭隘的观点限制了韧性的测量。
4.1积极成果与特定环境成果的比较
通过积极的心理健康成果数据来测量韧性，意味着需要积极的结果才能确定或准确测量韧性。这种概念化会限制边缘人群韧性水平的度量。虽然边缘群体中的个人可能会经历严重的负面心理健康成果，但考虑到他们所经历的逆境程度，这些成果可能会超出预期。在测量韧性时，不能仅仅依赖于积极产果的存在，还应在公共卫生监测层面纳入更多指标，包括系统或个人如何适应逆境。例如，面对使个人面临精神疾病风险的重大困境，没有严重的情绪或行为问题就可以定义为成功的适应，而不是高水平的积极功能。
由于殖民化，加拿大的原住民遭受了长期和普遍的代际创伤影响（TRCC，2015）。这些后果使原住民居民面临各种负面健康后果的风险。PMSIF对积极心理健康成果的衡量可能无法反映出原住民个人的韧性，因为他们可以通过更多样化的特定文化途径建立韧性。例如，与专为非原住民量身定制的干预措施相比，针对特定文化的计划和医疗保健措施可促进更好的社会心理成果。在促进公共卫生韧性的过程中，还必须考虑进一步认可社区坚持的能力，尤其是那些面临广泛健康威胁的地区。
4.2积极的心理健康与全面福祉的比较
仅将积极的心理健康成果作为成功适应的衡量标准，会将我们对韧性的理解局限于心理健康的个体层面。举例来说，个人韧性与自我报告的健康、营养和睡眠行为的整体改善，以及与慢性疾病相关的更好的结果和更低的医疗保健使用率有关。除其他许多因素外，这些健康结果的成功可用于定义个人成功适应的程度。原住民的韧性观点不仅反映了韧性作为心理健康成果的功能，还反映了精神、身体和情感成果。人们认识到福祉的这些方面具有相互交叉的性质，要实现福祉，就必须促进四大维度的平衡（原住民大会和加拿大卫生部，2014 年），原住民健康评估（NWA）是衡量健康状况的一个范例，健康的人能够建立精神、心灵、思想和身体的平衡。NWA认识到，参与独特的文化活动可以促进更广泛的精神、社会和心理健康，从而扩展了健康和亲社会活动的概念。例如，个人可以通过“我想了解我生命的意义”、“我关注我的身体健康”和“我与地球母亲的联系让我觉得我来自的这片土地就像家一样 ”等陈述来自我报告与希望、归属感、意义和目的相关维度。这些类型的项目可以将NWA与其他衡量幸福感的方法区分开来，并进一步了解促进个人幸福感的方方面面，以及哪种类型的结构可以促进韧性。
4.3案例研究：公共卫生服务机构内部的本土韧性评估
加拿大安大略省西北部的原住民社区通过社区心理健康服务提供者与湖首大学研究人员之间的持续合作，要求提供有关当地儿童和青少年当前心理健康状况的信息。虽然许多青少年都经历过逆境，但他们中的许多人都能够适应和/或在各个功能领域茁壮成长（Kowatch，2017）。研究人员旨在了解这些青少年的心理健康问题发生率，以及未来心理健康需求的预测因素。
为了实现这些目标，Kowatch（2017）使用儿童和青少年需求与优势（CANS）评估工具。区别于许多常用工具，CANS是一种宽带测量（broadband measure），它评估的因素超出了个人所经历的具体缺陷。CANS 量表包括对个人需求和优势、照顾者需求和优势、文化适应、语言能力以及家庭、社区和教育等更广泛领域的评估。值得注意的是，个人特长领域评估的是既定的个人韧性指标，如天赋或兴趣，以及社区参与。通过对个人在其他环境（如家庭、社区、教育）中的表现进行评估，可认识到影响韧性和幸福感的更广泛因素。CANS 工具还允许评估者利用对特定社区环境的了解（例如，可提供哪些服务、社区的整体氛围等），并将其纳入对个人的整体评估中。因此，这种具体的测量方法包含了地方居民对健康概念的理解，因为它的测量更全面。研究发现，个人韧性因素、功能水平和健康的社会决定因素（包括家庭和照顾者的优势和需求）是评估原住民社区青少年不可或缺的组成部分。过去的研究也支持这种多层次的健康观点，表明积极的同伴和家庭关系、文化参与以及社区支持和联系都是促进原住民青少年取得积极成果的因素（Toombs等，2016）。
这项研究将原住民的健康概念放在首位，运用研究技术了解社区内的需求；它是一个范例，说明了如何利用关注文化差异的多系统韧性来制定干预计划，以满足个人、家庭和社区的需求。
4.4过程测量与结果测量的比较
现有韧性相关文献从发展的角度考虑积极适应，强调应将其视为一个互动过程，而非结果（Egeland, Carlson, & Sroufe, 1993; Masten, 2001; Ungar, 2011）。通过发展过程而非具体结果来测量韧性，有助于了解如何在一个系统内认识和管理逆境。当卫生系统内的平衡被打破时，公共卫生措施可以实施干预方法或未来的预防性方法来建设韧性。需要对韧性的产生过程进行探索和衡量，这可以以剂量-反应的方式系统地存在，即一个“量”的特定行动可以增加一个“单位”的测量结果变量。例如，可以对因果关系进行预防性风险评估，以降低系统内发生不良事件的初始可能性。减少不良事件“反应”所需的干预“剂量”可以促进系统更具韧性。如果在公共卫生环境中，为员工提供的洗手课程次数递增，可以系统地降低疾病发生率（例如，一次课程可降低10%，两次课程可降低 20%，依此类推），那么这就可以利用剂量-反应关系作为韧性的动态过程衡量标准。
5.第一民族心理健康连续框架（The First Nations Mental Wellness Continuum Framework）
原住民精神健康连续框架（FNMWCF；图 4.3），将原住民社区韧性形象地描述为多系统能力。这个框架提供了一个从原住民角度概念化的整体性健康模型（原住民大会和加拿大卫生部，2014），关注健康水平相互影响的连续统一体中的韧性，摒弃了生病或健康的严格二分法。该模型各层次间的影响是双向的，承认了韧性各层次之间的相互作用。我们将讨论FNMWCF用以理解韧性的关键组成部分（包括文化、健康的社会决定因素、基本服务、政府组织、社区关系和个人因素），从而更好地理解多系统健康的多样化组成。
5.1文化
文化是该模型的最外层，它支持FNMWCF在促进健康方面的所有领域。根据社区的不同，文化可以扩展为与土地的联系、与更广泛的原住民文化的联系感或与家庭结构的联系。多项研究都指出了将文化、习俗融入服务和干预措施的益处。
5.2原住民健康的社会决定因素
健康的社会决定因素是影响个体与社区健康的环境条件、结构、系统和机构。社会决定因素包括社会服务、司法、教育、土地和资源、就业、医疗保健和住房。每一个因素都可在原住民社区情景中得到独特的理解。例如，加拿大有24%的原住民生活在需要大修的住房中，而非原住民的这一比例仅为 6%。在加拿大司法系统中，原住民受害者的比例过高。例如，2015 年，加拿大所有凶杀案受害者中，原住民占 25%，而原住民约占加拿大人口的5%。最后，在教育环境中，有一些独特的因素来更好地支持原住民青少年获得良好教育，包括鼓励学生对当前课程进行自我反思，通过社区参与（如吸收长老参与）促进学习，还有以开放的心态和灵活性进行教学——将这些良性的社会决定因素视为健康和韧性的重要背景特征至关重要。
5.3政府和组织合作伙伴
要促进整个社区的健康，政府和组织合作伙伴的支持是创造变革、支持个人和社区自治的必要条件。政府和组织合作伙伴包括私营企业、非政府组织、社区、国家、地区实体以及省和地区政府系统。政策变革、研究和资金支持可以增加获得资源的机会，从而促进多部门的韧性。例如，2007 年，加拿大联邦政府批准了一项名为“乔丹原则”的动议，这是一项儿童优先原则，旨在优先考虑原住民获得医疗保健服务的机会，而不受管辖范围的限制。这笔资金适用于所有医疗服务，包括那些在联邦、省和地区管辖范围内被认为超出规范照护标准的服务。
5.4基本服务
与其他许多有殖民历史的国家一样，加拿大的原住民社区也受到政府试图强行同化的历史影响（TRCC，2015）。认识到历史创伤的影响，我们就可以将个人可能需要的基本服务概念化，以促进健康和韧性。例如，创伤知情治疗、支持和善后照护、早期识别和干预以及危机应对都是这些必要的基本服务的组成部分。积极而适当的基本服务可以消除一些原住民因过去的负面经历而产生的对医疗保健系统的恐惧。这些支持还应促进个人寻求帮助的行为，提高个人和社区层面的自我主张能力。
5.5社区中的关系与角色
在微观层面上，FNMWCF认识到每个原住民有各自特点，这些特点将为实现整全健康带来具体的优势和挑战。例如，LGBTQ群体有其独特的历史，有些人有密切的社区参与，以及报告的普遍被歧视经历。
5.6个人
FNMWCF的核心是关注个人的健康，包括目的、希望、归属感和意义等概念。这四个要素在许多原住民文化中是相同的，尽管不同的社区可能会以不同的方式对其进行描述（原住民大会和加拿大卫生部，2014 年）。在个人层面，这些概念代表了身体、心理、精神和情感行为之间的相互联系（加拿大原住民与健康大会，2014 年）。任何个人的健康都是复杂的，涉及身心健康、安全、教育、食品安全，与社区和文化的联系以及许多其他组成部分。
加拿大原住民社区和健康框架有助于将个人健康的各个相互交织的组成部分形象化。社区和组织可以通过在多个系统层面采取行动，提高个人的韧性和健康水平，从而获得最大的正向效益。
6.结论
对原住民文化有敏感认识的韧性公共卫生方法值得进一步讨论和研究，特别是在心理、情感、人际/社区或精神健康等非物质领域。目前，人们已较好地理解了人口层面的公共卫生方法在身体健康领域的韧性（如疫苗接种计划）。然而，在涉及到在非物质领域提高韧性的公共卫生方法时，如何进行干预并没有明确答案。显而易见，要培养韧性，个体需要其在逆境中的适应能力在与发展相适应的范围内接受挑战，但又不至于不堪重负，导致不良适应。这意味着必须采用多系统方法，特别对那些在社会决定性因素方面存在差异的人群，以及在社区支持资源有限的情况下经历持续压力、个体不堪重负的人群。仅从个人层面对韧性进行概念化，可能会使政策制定和决策者无暇对有助于个人、家庭、社区和国家整体韧性的各个领域进行必要的投资——从多系统角度考虑韧性建设，对原住民的公共卫生倡议尤为重要。
关键信息
1. 在公共卫生领域提高韧性，应优先考虑采用多系统整合初级、二级和三级干预措施的方法，这些方法能更好地反映不同人群的个性化需求。
2. 对于加拿大的原住民社区，应使用公共卫生部门基于过程和结果的指标来测量韧性，以反映具体情境下的需求。
3. 使用基于社区的、文化相关的健康和卫生理念可以产生有效的策略，在原住民社区内构建韧性。
